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Anmeldung

zur Teilnahme an dem Raucherentwöhnungsprogramm mit der

VITAPLUS Laserakupunktur

  1. Einführungsgespräch und individuelle Beratung
  2. CD autogenes Mentalprogramm „Endlich Nichtraucher“
  3. Laserakupunktur, 3-monatige Begleitung inkl. kostenloser
    Zusatzbehandlungen

Mit * markierte Felder sind Pflichtfelder

Wann und wo möchten Sie teilnehmen?
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optional
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Behandlungspreise
175,00 EUR inkl. MwSt.
155,00 EUR inkl. MwSt. pro Person
135,00 EUR inkl. MwSt. pro Person
Anzahl Personen
Namen der Teilnehmer
AGBDie Teilnahme erfolgt gemäß den Allgemeinen Geschäftsbeding-
ungen (wird in einem neuen Fenster geöffnet) der VITAPLUS Gesellschaft für Management und Dienstleistungen mbH.
Bestätigen Sie diese bitte nachfolgend:

ich akzeptiere die AGB *
Sonstiges
haben Sie noch Anmerkungen?
Woher kennen Sie unsere Webseite?
freiwillige Angabe

Fragebogen zu Ihren Rauchgewohnheiten

(kann auch erst bei der Beratung ausgefüllt werden)
Fragen zum Tabakkonsum
  1. In welchem Alter haben Sie zum ersten Mal in Ihrem Leben eine ganze Zigarette geraucht?

    Im Alter von Jahren


  2. Haben Sie in den letzten 30 Tagen geraucht?




  3. Wieviele Zigaretten rauchen Sie im allgemeinen pro Tag?




  4. Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?




  5. Rauchen Sie am frühen Morgen im allgemeinen mehr als am Rest des Tages?




  6. Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen?




  7. Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen?




  8. Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten ist, nicht zu Rauchen?




  9. Wie viele Ihrer Freunde und Bekannten rauchen?




  10. Raucht Ihr/e Partner/in?




  11. Ist an ihrem derzeitigen Arbeitsplatz das Rauchen erlaubt?



Fragen zur Bereitschaft mit dem Rauchen aufzuhören
  1. Haben Sie schon einmal daran gedacht mit dem Rauchen aufzuhören?




  2. Haben Sie sich schon einmal über Tabakentwöhnungsverfahren informiert? (Mehrfachnennungen sind möglich)

    nein, noch nie
    Hypnose
    Nikotinersatzstoffe (z.B. Kaugummi, Pflaster, Nasenspray)
    „Antiraucherpille“ (Bupropion)
    Selbsthilfe mittels Büchern, Broschüren, CD´s, Audio- oder Videokassetten
    sofortige vollständige Abstinenz (Schlusspunktmethode)
    Raucheinschränkung (verhaltenstherapeutische Verfahren)
    Sonstiges, und zwar


  3. Haben Sie schon einmal ernsthaft den Versuch unternommen, mit dem Rauchen aufzuhören?




  4. Wie haben Sie Ihre Tabakentwöhnung durchgeführt? (Mehrfachnennungen sind möglich)

    allein, ohne Hilfe
    Einzelberatung (Arzt/Ärztin, Psychologe/in)
    in der Gruppe
    Sonstiges, und zwar


  5. Welche der folgenden Tabakentwöhnungsverfahren haben Sie dabei ausprobiert? (Mehrfachnennungen sind möglich)

    Hypnose
    Nikotinersatzstoffe (z.B. Kaugummi, Pflaster, Nasenspray)
    „Antiraucherpille“ (Bupropion)
    Selbsthilfe mittels Büchern, Broschüren, CD´s, Audio- oder Videokassetten
    sofortige vollständige Abstinenz (Schlusspunktmethode)
    Raucheinschränkung (verhaltenstherapeutische Verfahren)
    Sonstiges, und zwar


  6. Wie lange haben Sie nach dem letzten Versuch, mit dem Rauchen aufzuhören, nicht geraucht?




  7. Aus welchen Gründen haben Sie wieder angefangen zu rauchen? (Mehrfachnennungen sind möglich)

    Stress (beruflich)
    Stress (privat)
    Freunde, Partner/in, Angehörige rauchen
    kein rauchfreier Arbeitsplatz
    habe an Gewicht zugenommen
    hatte ständig Verlangen nach Zigaretten
    Sonstiges, und zwar


  8. Wie schätzen Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand ein?


Fragebogen zu Ihren Rauchgewohnheiten
Damit wir uns besser auf ein Beratungsgespräch mit Ihnen vorbereiten können, haben Sie die Möglichkeit einen Fragebogen zu Ihren Rauchgewohnheiten auszufüllen. Sie können diesen Fragebogen aber auch erst beim Beratungsgespräch ausfüllen.

Fragebogen jetzt ausfüllen? Hier klicken!




Hinweis zum Datenschutz (wird in einem neuen Fenster geöffnet)









Referenzen


Siemens-Betriebskrankenkasse 

Norske Skog Walsum